居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

この届出書は、居宅サービス計画の作成を依頼する居宅介護支援事業所が決まり次第速やかに清里町へ提出してください。

居宅サービス計画の作成を依頼する居宅介護支援事業所を変更するときは、変更年月日を記入のうえ、必ず清里町へ届け出てください。届け出のない場合、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担していただくことがあります。